Objawy boreliozy

 

Borelioza jest zwana wielkim imitatorem – podobnie jak np. inna choroba okrętkowa – kiła. Nie ma w niej typowych, charakterystycznych tylko dla niej objawów – za wyjątkiem rumienia, który niestety pojawia się tylko w 30% przypadków zakażeń. Obraz choroby u każdego z chorych może być zupełnie inny. Na liście kontrolnej objawów, którą przygotował dr Burrascano jest prawie 60 różnych dolegliwości, które mogą występować w tej chorobie.

Krętki boreliozy atakują przede wszystkim nabłonek, komórki nerwowe, mięśniowe, śródbłonka i tkanki łącznej. Nabłonek znajduje się nie tylko na zewnętrznej powierzchni skóry, ale również stanowi wyściółkę przewodu pokarmowego, dróg oddechowych itd. Wyściółka tętnic nosi nazwę śródbłonka. Tkanka łączna to pewnego rodzaju spoiwo – tam gdzie w organizmie są największe obciążenia, tam gdzie jest jej najwięcej (np. w stawach). Spoiwo to łączy również komórki wątrobowe w narząd – wątrobę, komórki nerkowe w narząd – nerki itp. Tak więc krętki boreliozy mogą być praktycznie wszędzie i dawać wiele różnych objawów. Ważne jest, że w boreliozie wczesnej rozsianej rozmaite objawy mają najczęściej charakter napadowy, początkowo są krótkotrwałe, ulotne i występują rzadko. Z czasem nasilają się, wzrasta ich częstość i natężenie.

Borrelia rozsiewa się po całym organizmie niesłychanie szybko – na modelach zwierzęcych stwierdzono, że kilka dni po zainfekowaniu, bakterie znajdowały się w mózgu, sercu, mięśniach czy ścięgnach. Zmiany w płynie mózgowo – rdzeniowym oraz pierwsze objawy neurologiczne można zaobserwować już w rumieniu wędrującym. Ze względu na charakter krętka, bakteria ta przemieszcza się nie przez krew, a głównie przez tkankę łączną czy przez naczynia krwionośne. To tłumaczy, dlaczego w zasadzie nie bytuje we krwi czy płynie mózgowo-rdzeniowym, płyny te nie są optymalnym środowiskiem dla tej bakterii.

 

Okresy choroby:

 

W praktyce medycznej podzielono przebieg choroby na trzy okresy, w których obserwuje się charakterystyczne objawy:

I. Okres pierwszy, zaraz po ukąszeniu przez kleszcza, charakteryzuje się wystąpieniem rumienia wędrującego, a rzadziej chłoniaka limfatycznego. Objawom zewnętrznym mogą towarzyszyć bóle głowy, mięśni, stawów oraz osłabienie, drażliwość i zmiany temperatury ciała.

II. W drugim okresie następującym po 3 do 6 miesiącach bakterie atakują narządy wewnętrzne, czemu towarzyszą stany zapalne stawów, mięśnia sercowego, osierdzia, wątroby i przewodu pokarmowego oraz najniebezpieczniejsze zmiany w układzie nerwowym, nawet możliwe jest wystąpienie zapalenia mózgu.

III. Trzeci okres może rozpocząć się od 1 roku do 3 lat po kontakcie z zakażonym kleszczem i mieć charakter przewlekły. Najczęstszymi objawami jest przewlekłe zapalenie skóry, stawów i rozmaite objawy neurologiczne. Przebieg i nasilenie objawów oraz rokowania są zmienne indywidualnie i zależą od organizmu, jego podatności, zdolności do obrony immunologicznej i ogólnego stanu zdrowia i kondycji.

 

Objawy:

 

1. Rumien wedrujacy (rumien pełzajacy, erythema migrans – EM)

Rumień wędrujący (EM) jest objawem infekcji borelią, ale występuje u mniej niż 30% chorych. Nawet, jeżeli jest obecny może być nie zauważony przez pacjenta. Jest to rumieniowata, początkowo mająca formę plamy, wykazująca centralne przejaśnienie, odśrodkowo szerząca się zmiana, która jest wyniesiona powyżej poziomu skory i może być ciepła. Rzadko pojawia się lekkie pieczenie i świąd. EM pojawia się od 4 dni do kilku tygodni po ukąszeniu i może on być związany z ogólnymi objawami. Wielokrotne zmiany występują w mniej niż u 10%, ale reprezentują rozsianą chorobę. Niektóre zmiany wyglądają atypowo. Postacie nietypowe nie wykazują centralnego przejaśnienia, posiadają nieregularny kształt lub cechy krwotoczne, ale jeżeli wykazują tendencje do powiększania średnicy (ponad 5 cm) należy je traktować jako rumień wędrujący.

 

 

Dodatkowe objawy, takie jak świąd skóry, powiększenie węzłów chłonnych w okolicy zmiany lub objawy ogólne (ból głowy, gorączka, bóle mięśniowo-stawowe) występują rzadko.

 2. Borrelia lymphocytoma (BL)

BL ujawnia się u mniej niż 1% chorych, zwykle w kilka tygodni po ukłuciu przez kleszcza, jako pojedynczy, sino-czerwony, niebolesny guzek. Najczęstsza lokalizacja BL to małżowiny uszne, moszna i brodawki sutkowe, ale może pojawić się również w innych rejonach ciała.
Zmianie BL może towarzyszyć powiększenie okolicznych węzłów chłonnych. Ujawnia się częściej u dzieci niż dorosłych. Nieleczona może utrzymywać się nawet przez kilka lat, po czym ustąpić samoistnie.

 

 

3. Zapalenie stawów (Lyme arthritis – LA)

Stosunkowo częstym objawem zakażenia B. burgdorferi jest zapalenie stawów. Wędrujące bóle kości, stawów, mięśni, i ścięgien mogą wystąpić zarówni w stadium wczesnego zakażenia rozsianego, w okresie kilku tygodni od zakażenia, jak również w stadium zakażenia przewlekłego. Występują u około 60% przypadków. Przyczyną przewlekania się procesu zapalnego jest obecność krętka wewnątrz stawów i wzbudzanie przez niego zapalenia jak również indukowane zakażeniem zjawisko mimikry molekularnej, które powoduje utrzymywanie się przewlekłego procesu zapalnego pomimo eradykacji krętka ze stawów. 
Dolegliwości ze strony narządu ruchu najczęściej dotyczą dużych stawów, najczęściej kolan i bioder, następnie stawów barkowych i łokciowych. Stosunkowo często zajęte są stawy skroniowo-żuchwowe, nadgarstki oraz drobne stawy dłoni i stóp. Często pojawiają się bóle zębów. Bóle stawów zwykle opisywane są jako silne, skaczące ze stawu na staw i krótkotrwale. U niektórych pacjentów, głównie mężczyzn, rozwija się obraz typowego reumatyzmu, często tylko jeden staw jest objęty chorobą. Bardzo częstym objawem wśród chorych na boreliozę jest również sztywność szyi.

Bóle żeber i klatki piersiowej skłaniają niektórych pacjentów do wizyt na ostrym dyżurze z podejrzeniem chorób serca. Zaczynają się też pojawiać uczucia palenia, drętwienia lub świądu w różnych częściach ciała. Niektórzy pacjenci doświadczają mrówek pod skórą, wibracji, przepływu prądu elektrycznego pod skórą. Jeżeli zdarzają się poważniejsze paraliże układu nerwowego, to zwykle dotyczą one raczej systemu czuciowego niż ruchowego.

Choroba ma najczęściej charakter samoograniczający się, ale może przechodzić w postać przewlekłą prowadząca do trwałej destrukcji stawów. Cechą charakterystyczną wyłącznie dla zapalenia stawów w boreliozie są widoczne uszkodzenia śródbłonka naczyń, złogi fibryny i zmiany zarostowe w naczyniach tętniczych (endarteritis obliterans) błony maziowej stawów powodujące jej obrzęk, i przerost. Odnaleźć można również nacieczeniai złożone z granulocytów wielojądrzastych.

4. Przewlekłe zmęczenie

Prawie wszyscy pacjenci (94%) skarżą się na potworne zmęczenie fizyczne, nie mające związku z brakiem odpoczynku czy relaksu, w stadium początkowym również występujące napadowo. Im dłużej trwa borelioza, tym bardziej rośnie tendencja do pewnej periodyzacji objawów, tzn. nasilają się co 3-4 tygodnie. W boreliozie późnej objawy mogą być stałe i utrwalone. Nie ma jednak wyraźnej granicy między boreliozą wczesną rozsianą a późną.

Dodatkowo kobiety chorujące na boreliozę doświadczają pogorszenia symptomów w czasie menstruacji. Jest to związane z obniżaniem się poziomu estrogenu i progesteronu w końcówce cyklu miesiączkowego.

5. Neuroborelioza

Należy pamiętać, że mózg nie posiada własnego układu immunologicznego, który mógłby go uchronić przed destrukcyjnym działaniem bakterii i ich neurotoksyn. W związku z tym chroni się przez fakt, że istnieje bariera krew – mózg, która ogranicza dostęp dla bakterii do mózgu, gdyż otaczająca mózg bardzo drobna siateczka naczyń włosowatych nie pozwala nawet na przenikanie leukocytów (są zbyt wielkich rozmiarów). Jak wykazały badania, w ciągu pierwszych dziesięciu dni od zakażenia ta bariera nie istnieje, tzn. bakterie Borrelii mogą się swobodnie przedostawać do mózgu i tam wywoływać szereg reakcji zapalnych. Obecność bariery krew – mózg powoduje także, że formy przetrwalnikowe mogą się obudzić nawet po latach i wznowić chorobę. 
Bakterie wywołujące boreliozę bardzo często bytują w śródbłonku naczyń krwionośnych w mózgu, powodując ich stan zapalny, a następnie niedokrwienia i niedotlenienia oraz obszary ognisk krwotocznych; mogą być także przyczyną mikrowylewów i udarów mózgu. Zdażają się również zaburzenia pamięci czy bóle głowy. Wykazano, iż w przewlekłej boreliozie obszar mózgu odpowiedzialny za myślenie, tj. kora, traci dobre unaczynienie, natomiast obszar potyliczny otrzymuje zwiększony przepływ krwi. Tłumaczy to, dlaczego osoby z boreliozą mają problemy z koncentracją uwagi, a także nadwrażliwość narządu wzroku. Do układu nerwowego kretki dostają się nie tylko naczyniami krwionośnymi ale również drogą neurogenna i limfatyczną.

 W stadium wczesnym rozsianym neuroborelioza może przebiegać jako:

- porażenie nerwów czaszkowych, najczęściej nerwu twarzowego;
- porażenie korzeni nerwowych lub pojedynczych nerwów obwodowych;
- limfocytowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis); Wystepuje u 5-15% chorych.
- zapalenie mózgu (encephalitis) lub zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (encephalomyelitis);

W stadium późnym:

- zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (encephalomyelitis) o powolnym, postępującym przebiegu z zajęciem istoty białej. Występuje u 0,1 % zakażonych. Choroba może przypominać stwardnienie rozsiane. 
- obwodowa neuropatia charakteryzującą się zaburzeniami czucia, parastezjami,
- przewlekła encefalopatia z dominującym w obrazie upośledzeniem pamięci, koncentracji, rozdrażnieniem, sennością i zmianami osobowości (wskazana konsultacja psychiatryczna), fotofobią (70%), nadwrażliwością na dźwięki połączoną z oczopląsem, nudnościami i agresją (30%) i  zaburzeniami nastroju (84%).
- w boreliozie najczęściej są obniżone funkcje poznawcze, zwłaszcza procesy zapamiętywania (83%), skupienie uwagi; często dochodzi tez do spadku ilorazu inteligencji. Ponadto może pojawić się nadwrażliwość na dotyk, smak i węch (20%) i dezorientacja przestrzenna (u 57% zakażonych).

6. Wpływ bakterii Borrelii na oś podwzgórzowo-przysadkową

Miejsca zasiedlenia bakterii w mózgu to m. in. Podwzgórze – reakcja zapalna na obecność bakterii, a także prawdopodobnie wydzielanie neurotoksyn, mogą więc zaburzać np. odczuwanie bólu (stąd wiele osób skarży się na obezwładniające bóle całego ciała), a zajęcie chorobą np. okolic ośrodka termoregulacji powoduje, że u większości chorych stwierdza się zmiany w podstawowej temperaturze ciała, tj. jej obniżenie lub podwyższenie. Działanie bakterii może się także ujawnić w zaburzeniach hormonalnych, np. hiperprolaktynemią czy niedoczynnością tarczycy – może to być spowodowane toczącymi się reakcjami zapalnymi w okolicach przysadki mózgowej. 
Jako przykład wpływu przewlekłej boreliozy na ośrodkowy układ nerwowy jest częsty szkodliwy efekt na oś podwzgórzowo-przysadkową. Rożne stopnie niewydolności przysadki są obserwowane u tych pacjentów, korekcja tej niewydolności daje w efekcie powrót energii, wigoru i libido oraz zejście przewlekłego niedociśnienia tętniczego. Niestety, nie wszyscy specjaliści rozpoznają niedoczynność przysadki, częściowo z powodu trudności w ustaleniu laboratoryjnym diagnozy. 

7. Objawy kardiologiczne

Najczęstszą manifestacją kardiologiczną choroby były zmiennego stopnia zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (I.III°), z tendencją do progresji do bloku całkowitego, zwłaszcza przy odstępie PR wynoszącym ponad 0,3 s, wymagające czasowej stymulacji serca u około 30% pacjentów z objawami. Zmiany w układzie krążenia wynikają z rozsiewu bakterii drogą krwionośną oraz chłonną i ujawniaj się najczęściej w okresie wczesnej infekcji rozsianej, czyli po około 20-60 dniach, a nawet po kilku miesiącach od ukąszenia przez kleszcza. Autorzy donoszą o występowaniu również przewlekłych postaci kardiologicznych choroby z możliwości trwałego uszkodzenia mięśnia sercowego. Istnieje pogląd, że zajęcie serca w przebiegu boreliozy z Lyme przyczynia się do zwiększenia śmiertelności w tej jednostce chorobowej. 
Objawy zajęcia mięśnia sercowego są stosunkowo rzadkim powikłaniem boreliozy, notowanym u około 4-10% nieleczonych chorych w Ameryce Północnej oraz u 0,3-4% zakażonych BB w Europie. Borrelia burgdoferi s.s. wydaje się najbardziej artrogennym i kardiogennym spośród krętków boreliozy z Lyme. Rozwinięcie się procesu chorobowego w sercu jest następstwem bezpośredniej inwazji bakterii (wielokrotnie identyfikowano obecność żywych krętków w bioptatach mięśnia sercowego) oraz uruchomienia wielokierunkowej odpowiedzi immunologicznej z udziałem makrofagów, limfocytów CD4, CD8, prozapalnych cytokin i układu dopełniacza, a także indukcji mechanizmów autoimmunologicznych. Dane z piśmiennictwa sugerują, że stan zapalny w mięśniu sercowym może trwać różnie długo. Wyniki badań przeprowadzonych na modelach zwierzęcych wskazują na dodatnią zależność pomiędzy nasileniem narządowych zmian patologicznych a genotypem BB oraz liczbą krętków w tkankach docelowych. Nie obserwuje się natomiast korelacji dynamiki i przebiegu choroby ze stężeniem przeciwciał przeciw Borrelia burgdoferi. Ocena histopatologiczna bioptatów endomiokardialnych chorych na boreliozę ludzi i ssaków naczelnych wykazuje wieloogniskowe nacieki złożone z komórek jednojądrzastych: limfocytów T, plazmocytów, makrofagów zlokalizowanych głównie w przestrzeniach międzykomórkowych z cechami uszkodzenia: martwicy miocytów, włóknienia i obrzęku. Obserwowano mnogie, żywe krętki obecne przeważnie w tkance łącznej przedsionków, komór i aorty (nie zidentyfikowano bakterii wewnątrz makrofagów i kardiomiocytów). We wsierdziu i osierdziu często obserwuje się nacieki zapalne z komórek limfoidalnych i plazmocytów.
Najczęstszą manifestacją kliniczną LC jest blok przedsionkowo-komorowy o zmiennym stopniu nasilenia, z tendencją do samoistnego ustępowania nawet bez zastosowania antybiotykoterapii. Opisywano jednak objawowe bloki całkowite z towarzyszącymi zaburzeniami hemodynamicznymi, zespołami Morgagniego, Adamsa i Stokesa. Znacznie rzadziej występują bloki odnóg i inne zaburzenia przewodzenia śródkomorowego, a także objawy przemijającej dysfunkcji węzła zatokowego. Infekcji boreliozowej mogą również towarzyszyć nietypowe zaburzenia rytmu serca: dodatkowe pobudzenia komorowe i nadkomorowe, epizody częstoskurczu napadowego oraz migotania przedsionków. Następstwem inwazji krętków może była także zwykle łagodne zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis, pericarditis), czasem z wysiękiem do worka osierdziowego.
Sporadycznie opisywano również pancarditis o niekorzystnym rokowaniu. Zajęcie przez proces chorobowy mięśnia sercowego objawia się niekiedy nietypowymi zmianami w EKG (nieswoiste zmiany zespołu ST-T, wydłużenie odstępu QT, zaburzenia rytmu i przewodzenia), wzrostem stężenia biochemicznych markerów uszkodzenia mięśnia sercowego, uogólnionymi zaburzeniami kurczliwości w badaniu echokardiograficznym i innych badaniach obrazowych (rezonans magnetyczny, scyntygrafia z użyciem galu). Szacuje się, że w około 50% przypadków zachorowań na LC przebieg jest bezobjawowy, widoczna jest skłonność do samoograniczania procesu chorobowego, a całkowite ustąpienie zmian w sercu uzyskuje się u ponad 90% chorych. Jednak w pewnym odsetku zachorowań borelioza przechodzi w fazę przewlekłą, tylko częściowo poddają się leczeniu, prowadząc do trwałego uszkodzenia mięśnia sercowego i jego niewydolności.

Typowy, ale niespecyficzny obraz zmian w sercu  obejmuje pasmowate nacieki z limfocytów i komórek plazmatycznych w przestrzeniach międzykomórkowych z towarzyszącymi, różnie nasilonymi cechami martwicy miocytów, ogniskami włóknienia i obrzęku. W pracy oceniającej lokalizację Borrelia burgdorferi w mięśniu sercowym stwierdzono typowe miejsca znajdowania krętków. W przypadku infekcji trwającej dłużej niż miesiąc , bakterie znajdowały się wewnątrz naczyń lub w przestrzeniach okołonaczyniowych, jeżeli trwał ponad miesiąc – również w miocytach i wokół włókien kolagenowych. We wsierdziu i osierdziu obserwowano nacieki zapalne z komórek limfoidalnych i plazmocytów. Nie można wykluczyć iż w patologii mięśnia sercowego w przebiegu tej choroby odgrywają również rolę procesy autoimmunologiczne. Determinanty antygenowe mikroorganizmów mogą przypominać determinanty antygenowe gospodarza.

8. Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (acrodermatitis chronica atrophicans – ACA)

ACA to sino-czerwone zmiany, początkowo z cechami obrzęku zapalnego, a później zaniku skóry, ujawniają się w wiele lat po zakażeniu (nawet do 10 lat). 
Najczęstsza lokalizacja to dystalne części kończyn, zwłaszcza dolnych. Rzadziej zmiany mogą dotyczyć tułowia.
W obrębie zmian w fazie zapalenia mogą występować ogniska nasilonej pigmentacji oraz teleangiektazje. Z czasem ACA przechodzi w fazę zanikowa, w której dominuje scieńczenie naskórka z widocznym poszerzeniem naczyń żylnych.
Zmianom może towarzyszyć ból kończyn będący głównym objawem często towarzyszącej neuropatii obwodowej oraz zmian zwyrodnieniowo-zapalnych stawów znajdujących się pod zajętą skóra. ACA rozpoznaje się zwykle u osób w podeszłym wieku, przeważnie u kobiet.

Zmiany w OB. i morfologii

Zazwyczaj lekarz podejrzewający jakieś zakażenie zleca m. in. Badanie OB., niekiedy tzw. CRP (białko ostrej fazy) oraz morfologię czyli obraz krwinek we krwi. W zakażeniach bakteryjnych stwierdza się podwyższenie OB., CRP a w morfologii wzrost białych ciałek krwi – leukocytów, a dokładnie ich podgrupy – neutrofili. Niestety w boreliozie często te badania nie wykazują odchyleń. Prawdopodobnie dlatego, że krętki szybko przemieniają się w formę zbliżoną do wirusa, czyli formę L, zwaną też prowirusem. W morfologii można niekiedy zaobserwować wzrost limfocytów (obecny często w infekcjach wirusowych) lub monocytów. To samo obserwuje się w innych zakażeniach bakteriami mającymi formę L, czyli prowirusa, np. w gruźlicy. Warto zrobić test w kierunku obecności w organizmie przeciwciał ANA, czyli przeciwciał przeciwjądrowych. Test ten może być bardzo pomocny w rozpoznawaniu chorób autoimmunizacyjnych, a taką przecież jest borezlioza. Przeciwciała ANA, utrzymują się w organizmie nawet do 3 lat po wyleczeniu boreliozy.

Poza opisanymi powyżej parastezjami mogą występować nietypowe symptomy neurologiczne, encefalopatia może manifestować się zaburzeniami poznawczymi, utratą pamięci krótkotrwałej, czy wręcz objawami psychiatrycznymi: napady paniki, lęku czy depresja. Jedni pacjenci mogą mieć więcej objawów niż inni, co może odzwierciedlać różnice genetyczne w odpowiedzi immunologicznej. Choroba może też przebiegać bezobjawowo. Istnieje duża grupa pacjentów, którzy mają mało lub nie maja w ogóle objawów infekcji pomimo ewidentnego zakażenia. Choroba może się u nich jednak aktywować miesiące lub lata później po sytuacjach stresowych, ciąży, rozwinięciu innych chorób.