Paciorkowce

 

Paciorkowce (Streptococcus) to ziarenkowce, kuliste bakterie Gram-dodatnie, nazwę zawdzięczają temu, że układające się w łańcuszki. Na wzrost i ich rozwój ma wpływ podłoże krwi i  glukoza.

 

 

Najgroźniejsze, a zarazem najbardziej rozpowszechnione, są paciorkowce tzw. grupy A - m.in. paciorkowiec ropny (Streptococcus pyogenes), które wywołują zmiany ropne dzięki produkowanym toksynom bakteryjnym. Toksyny te, m.in. sterptolizyna, streptokinaza, hialuronidaza czy hemolizyna, niszczą infekowane komórki i tkanki, uszkadzając błony komórkowe i białka przestrzeni międzykomórkowej. Paciorkowce z grupy A cechują się zdolnością do infekowania wielu tkanek i powodowania ropnych zakażeń. Często spotykane są również paciorkowiec zieleniący (Streptococcus viridans) i paciorkowiec zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae).

 

 

Paciorkowce cechuje duża inwazyjność, wywołują najczęściej: zapalenia zatok, ostre zapalenie migdałków (angina paciorkowcowa) i błony śluzowej gardła, ropne zapalenie skóry i tkanki podskórnej, zapalenie ucha środkowego oraz zakażenia ran.  

Jakie schorzenia najczęściej wywołują paciorkowce?
•    zapalenie gardła i migdałków lub typowa angina,
•    zapalenie zatok,
•    zapalenie ucha środkowego,
•    główne bakterie odpowiedzialne za próchnicę i ropne zapalenia zębów,

Zapalenie gardła

Około 70% ostrych przypadków zapalenia gardła ma etiologię wirusową, pozostałe 30% stanowią zakażenia bakteryjne z czego około 20% przypada na paciorkowca ropnego (Streptococcus pyogenes z grupuy A). Jednak co ważniejsze bakteria ta jest najczęściej izolowana w przewlekłych zapaleniach gardła i migdałków.  

Warto pamiętać, że w stanie zdrowia błona śluzowa gardła jest skolonizowana przez całą gamę różnych gatunków bakterii, które tworzą tzw. florę fizjologiczną. Za fizjologiczną florę uznajemy wszystkie izolowane drobnoustroje bytujące na błonach śluzowych w stanie zdrowia badanego. Są to zarówno bakterie beztlenowe, głównie ziarenkowce takie jak Streptococcus pyogenes, a także tlenowce takie jak: Streptococcus viridans, Neisseria, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

Zarówno Streptococcus pneumoniae jak i Streptococcus pyogenes mogą kolonizować drogi oddechowe nie powodując objawów zakażenia. Stan ten określamy bezobjawowym nosicielstwem i występuje zdecydowanie częściej u dzieci przebywających w większych zbiorowiskach tzn. uczęszczających do żłobków lub przedszkoli. Nosicielstwo paciorkowców wynosi około 10-20%, przy czym kolonizacja u dzieci jest częstsza. Ponad 20% dzieci może być bezobjawowymi nosicielami paciorkowca w górnych drogach oddechowych. Wykazano również, że nosicielstwo tych drobnoustrojów zdarza się częściej u osób dorosłych, które we wspólnym domostwie mają małe dzieci. Zakażenia częściej występują w klimacie umiarkowanym z kumulacją zachorowań w miesiącach zimowych i wczesną wiosną. Zakażenie szerzy się drogą kropelkową oraz przez bezpośredni kontakt (ręce), rzadziej przez spożycie zakażonego produktu spożywczego.

Jednak u pewnego procenta nosicieli paciorkowców dochodzi do zaburzeń jakościowych i ilościowych we florze bakteryjnej gardła, prowadząc do selekcji i kolonizacji błony śluzowej potencjalnie chorobotwórczymi.
Najczęściej dzieje się tak na skutek niepotrzebnego stosowania antybiotyków. W ten sposób łatwo dochodzi do selekcji np. szczepów Streptococcus viridans opornych na antybiotyki b-laktamowe (penicylinę), które mogą być źródłem genów oporności potencjalnym patogenom np. Streptococcus pyogenes czy pneumoniae przekazywanych w procesie np. transformacji. Takie przypadki chorych określa się terminem klinicznego niepowodzenia leczenia. 
Pierwszym etapem zakażenia jest kolonizacja błon śluzowych górnych dróg oddechowych. Wiadomo jednak, że śluzówki gardła są chronione przed kolonizacją przez stałe spłukiwanie ich powierzchni śliną. Zatem bakterie kolonizujące śluzówki muszą mieć właściwości przylegania do komórek śluzówkowych. Przez wiele lat przypuszczano, że głównymi adhezynami paciorkowców ropnych są fimbrie tworzące białko M oraz kwasy tejchowe. Okazało się jednak, że główną adhezyną paciorkowca jest powierzchniowe białko F odpowiedzialne za przyleganie bakterii do komórek śluzówki gardła. Białko F ma zdolność wiązania fibronektyny komórek nabłonkowych.
Prawdopodobnie białko M odpowiedzialne jest za wiązanie paciorkowca ropnego z keratocytami skóry. Szczepy paciorkowca ropnego posiadają grubą otoczkę z kwasu hialuronowego, która powoduje, że na podłożach stałych kolonie paciorkowca mają wygląd śluzowy. Drobnoustrój ten jest komensalem skóry oraz błon śluzowych górnych dróg oddechowych. Może także kolonizować układ płciowy u kobiet w następstwie, np. badania ciężarnych i może w konsekwencji doprowadzić do gorączki połogowej jako powikłania porodu lub cięcia cesarskiego. Bakteria jest jedną z przyczyn zakażenia rany pępkowej oraz kikuta pępowiny u noworodków. Infekcja jest przenoszona przez zanieczyszczone ręce personelu. Dawniej Streptococcus pyogenes odpowiadał za sepsę u położnic (tzw. gorączka połogowa). Obecnie sytuacje takie są niezwykle rzadkie.

Patofizjologia zapalenia zatok

Prawidłowa czynność zatok wymaga zachowania funkcji wentylacji i drenażu. Zależą one od drożności ujść naturalnych zatok oraz od sprawności transportu śluzowo-rzęskowego. Upośledzenie któregokolwiek z tych elementów wyzwala szereg zmian patologicznych kończących się rozwojem zapalenia zatok.

W pierwszej fazie pojawia się najpierw stan zapalny i obrzęk błony śluzowej nosa oraz zatok. Połączenia między zatokami a jamą nosową stopniowo stają się niedrożne, dochodzi do zamknięcia ujścia naturalnego zatoki. Powoduje to retencję śluzu w jej świetle oraz powstanie podciśnienia w zatokach wskutek szybkiego wchłonięcia powietrza. Podciśnienie w zatokach sprzyja wnikaniu do nich obecnych w nosie drobnoustrojów, np. w czasie kichania czy wydmuchiwania nosa. Wirusy i bakterie, obecne zazwyczaj w śluzówce nosa i jamy ustnej, mają ułatwiony dostęp do zatok.  Zbierająca się wydzielina staje się dla nich dodatkową pożywką, a temperatura i wilgotność powietrza sprzyjają namnażaniu drobnoustrojów. Efektem jest rozwój zapalenia, gorączka oraz uszkodzenie nabłonka migawkowatego śluzówki zatok oraz niekorzystne zmiany w składzie śluzu, co jeszcze bardziej upośledza procesy oczyszczania i podtrzymuje stan zapalny.

Niezwykle ważna jest znajomość patogenów najczęściej występujących w zapaleniu zatok. Zapalenie zatok najczęściej wywołują bakterie:
•    Streptococcus pneumoniae (20-40%),
•    Hemofilus influenzae (20-30%),
•    Moraxella catarrhalis (ok. 10%),
•    Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus (10-20%),

Ostre zapalenie zatok czesto wywołują również Rinowirusy i grzyby pleśniowe: Aspergillus sp., Rhizopus sp., Fusarium sp.
Jednak w ostrych stanach nie izoluje się bakterii beztlenowych (Streptococcus pyogenes i  Staphylococcus aureus). Są one charakterystyczne dla przewlekłych zapaleń zatok.